Terveys ja johtaminen: Terveysjohtamisen historia ja nykytila

Kuva Margit Mannila

Luoja antaa jokaiselle linnulle ruoan,
mutta ei toimita sitä pesään asti.

- Positiivarit, Ajatusten aamiainen

Luentomateriaalina on  Jari Vuoren (2005) toimittama  teos Terveys ja johtaminen sen sisältö jakautuu viiteen päälukuun, joiden otsikot ovat:

Käsitteet ja käsitteiden määrittely

Terveysjohtamisen historia ja nykytila

Hyvä elämä ja työ johtajan haasteina

Terveydenhuollon organisaatiokulttuurit

Voimavarana talous, informaatioteknologia ja henkilöstön tulevaisuus

Tämän luvun aiheena on Terveysjohtamisen historia ja nykytila. Luku sisältää seuraavat osa-alueet

ensimmäisenä on Sirkka Sinkkosen ja Helena Taskisen: Johtamisosaamisen vaatimukset terveydenhuollossa. (78-104). Toisena kirjoituksena on Mirja Tuomirannan kirjoitus liittyen lääkärien johtamiseen. Se on otsikoitu: Lääkäreiden rooliristiriidat johtamisen ja johtajuuden haasteina. (105-116). Aihe on ajankohtainen. Anne Kujalan väitös Vaasan yliopistossa (25.9.2015) on pureutunut juuri lääkärien (ja hoivahenkilökunnan) käsitykseen johtamistaidoistaan. Kolmantena on Elina Viitasen ja Juhani Lehdon kirjoitus Lähijohtaminen ja - johtajuus: uusi johtamisympäristö kulttuuriperinteen muokkaajana.

Johtaminen jaetaan usein karkeasti  asioiden (management) johtamiseen ja ihmisten (leadership) johtamiseen. Suomalaisen terveydenhuollon johtamisen historian yhdistää kansainvälisiin kehityspolkuihin ainakin yksi asia: lääkäreiden ja hoitajien kaksiportainen johtamisrakenne (Vuori 2005, 76). Teperi ja Vuorenkoski (2005) toteavat, että vuonna 1945 vastasyntyneellä suomalaisella oli edessään keskimäärin 20 vuotta lyhyempi elämänkaari kuin vuonna 2002 syntyneellä.

Edellä mainitussa  Anne Kujalan tuoreessa väitöstutkimuksessa (väitös 25.9.2015) tuli esiin, että lääkärit pitävät itseään huonona johtajana. Kujala toteaa väitöstiedotteessa, että  hoitohenkilöstön ammattikorkeakoulututkinnon suorittaneiden esimiesten joukossa oli eniten niitä esimiehiä, joiden johtamiskäyttäytymiseen kuului eniten autoritääristä eli ennakoimatonta johtamiskäyttäytymistä muihin esimiesryhmiin verrattuna. Vastaavasti narsistista johtamiskäyttäytymistä oli Kujalan mukaan eniten hoitohenkilöstön tiedekorkeakoulututkinnon suorittaneissa. Heistä noin 30 prosenttia oli sitä mieltä, että omien etujen ajaminen edellyttää työntekijöiden hyväksikäyttämistä.  Kujalan tutkimus on  merkittävä aineistoltaan, sillä hänen tekemäänsä tutkimukseen osallistui yli neljäsataa opistoasteen, ammattikorkeakoulun ja tiedekorkeakoulun suorittanutta esimiestä.  Vuosina 2010–2014 toteutetussa tutkimusaineiston hankinnassa käytettiin elokuvaperusteista mittaria. Esimiehille näytettiin tauotettu elokuva johtamisesta ja heidän tuli tunnistaa elokuvasta 30 erilaista johtamisvalmiutta.

Johtamisosaamisen vaatimukset
Johtamisosaamisen vaatimuksia ja johtamispätevyyksiä voidaan jäsentää hallinnosta (administration) ja johtamisesta (leadership ja management) kehitetyillä teorioilla ja malleilla.  Sinkkonen ja Taskinen (2005, 79)  esittävät sivulla 80 taulukon (Taulukko 1.), jossa johtamisosaamisen vaatimusten keskeisiä klassisia teorioita on verrattu taulukossa 1 pohjoismaisessa tutkimuksessa kehitettyyn hoitotyön johtamisosaamisten vaatimusten (knowledge ja skill requirements) luokitteluun. Pohjana ovat tutkimukset, joita Lorsensen on tehnyt työryhmänsä kanssa vuosina 2001-2002.  En lähde kopioimaan taulukkoa tähän tekstiin, mutta se hahmottaa hyvin kehityskaaren, joka hoitotyön johtamisessa on.




Kuvan lähde http://www.cisl.cam.ac.uk/graduate-study/master-of-studies-in-sustainability-leadership/images/cross-cutting-content.jpg (http://www.cisl.cam.ac.uk/graduate-study/master-of-studies-in-sustainability-leadership/programme-in-detail/Cambridge Institute for Sustainability Leadership)





Kuvan lähde http://webapps.icma.org/pm/8809/images/coverfigure1.gif





Kuvan lähde http://www.referenceforbusiness.com/management/images/eom_0005_0001_0_img0098.jpg  (Katso myös http://www.referenceforbusiness.com/management/Int-Loc/Leadership-Theories-and-Studies.html)

Historical Leadership Theories
Leadership Theory	Time of Introduction	Major Tenets
Trait Theories	1930s	Individual characteristics of leaders are different than those of nonleaders.
Behavioral Theories	1940s and 1950s	The behaviors of effective leaders are different than the behaviors of ineffective leaders. Two major classes of leader behavior are task-oriented behavior and relationship-oriented behavior.
Contingency Theories	1960s and 1970s	Factors unique to each situation determine whether specific leader characteristics and behaviors will be effective.
Historical Leadership Theories
Leadership Theory	Time of Introduction	Major Tenets
Leader-Member Exchange	1970s	Leaders from high-quality relationships with some subordinates but not others. The quality of leader-subordinates relationship affects numerous workplace outcomes.
Charismatic Leadership	1970s and 1980s	Effective leaders inspire subordinates to commit themselves to goals by communicating a vision, displaying charismatic behavior, and setting a powerful personal example.
Substitutes foe Leadership	1970s	Characteristics of the organization, task, and subordinates may substitute for or negate the effects of leadership behaviors.

Lue lisää: Ledership theories and studies,  http://www.referenceforbusiness.com/management/Int-Loc/Leadership-Theories-and-Studies.html#ixzz3mdiby3vq

 Seven types of action logics (Rooke & William 2005)






 Kuvan lähde http://image.slidesharecdn.com/seminaronleadershipstylesanditsfunction-131115085322-phpapp02/95/seminar-on-leadership-styles-and-its-function-in-nursing-28-638.jpg?cb=1384505879

Katso Helen Lalrinpuii Zoten kalvosetti kokonaisuudessaan tästä:

Seminar on leadership styles and its function in nursing from Helen Lalrinpuii Zote

Kuvan lähde: http://cmapspublic.ihmc.us/rid=1J9963TZF-1JJL2N8-1ZW/PEST%20ANALYSIS%20OF%20NEXT%20PRACTICE%20LEADERSHIP.cmap

Tilannejohtamisen ydin on se, että ei ole yhtä ainoaa, oikeaa tapaa johtaa kaikkia organisaatioita, vaan johtamisjärjestelmään tai  -tavan soveltavuus riippuu useista eri tilannetekijöistä eli kontekstista. Kuitenkin johtajilta ehkä vaaditaan tiettyjä perusvalmiuksia.: pätevyyttä, tietoa, taitoa, kvalifikaatiota, osaamista. (Sinkkonen & Taskinen 2005, 82.)

Sinkkonen ja Taskinen (2005, 82) huomauttavat, että tilannejohtamisen teorian mukaan johtamisosaaminen on aina enemmän tai vähemmän suhteessa johonkin tilanteeseen tai tehtävään toimintaympäristössä. Terveyskeskuksen ja keskussairaalan johtaminen poikkeavat toisistaan. Keskussairaala on pikavene ja terveyskeskus soutuvene. Toisaalta terveydenhuoltoon liittyy jako joko julkiseen tai yksityiseen sektoriin. Kummalla puolella toimitaan ohjaa myös sitä, miten johdetaan.

Henkilön asema organisaatiossa on yksi keskeinen tilannetekijä (Sinkkonen & Taskinen 2005, 83).

Muutoksen johtaminen
Muutoksen johtamisessa on kyse strategisesta johamisesta eli organisaation reagoinnista ennen  kaikkea ulkoisen toimintaympäristönsä mutta myös organisaation sisäisiin muutoksiin. Kysymys on siitä, kuinka organisaatio vastaa olemassaolonsa oikeutuksena oleviin haasteisiin, kuten ihmisten muuttuviin terveystarpeisiin. (Sinkkonen & Taskinen 2005, 87.)

Muutoksia johdetaan usein työryhmien kautta/avulla. Vuonna 2013 väitellyt Riku Ruotsalainen on tutkinut työryhmien vaikutusta ja todennut niiden tappavan uudet ideat. Tämä lienee itsestään selvää niille, jotka ovat joutuneet luovuttamaan ideansa jonkin työryhmän tarkastelun alle.  Työryhmä istuu aikansa, asiaa käännellään, kirjoitetaan raportti, joka sitten jää pölyttymään jonnekin työhuoneen hyllyyn. Sen jälkeen sitten ei asiasta kuullakaan enää mitään. Idean äiti/isä luovuttaa, vaihtaa työpaikkaa, perustaa yrityksen tai vain tyytyy osaansa.

Inhimillisten voimavarojen johtaminen
Osaamisen johtaminen on tunnistettu tärkeäksi asiaksi johtamisen kehittämisessä. Inhimillisten voimavarojen johtamisessa (human resource management, HRM)  henkilöstöhallinto on tärkeä johtamisosaamisen alue hoitotyössä.(Sinkkonen & Taskinen 2005, 89-91.)  Tämän lisäksi on tärkeää moniammatillinen ja eri hallintomuotojen välinen yhteistyö ja kommunikaatio.

Moniammatillinen ja eri hallintomuotojen välinen yhteistyö ja kommunikaatio
Moniammatillinen (multi- ja transprofessional) ja eri hallintomuotojen välinen yhteistyö vaatii johtajalta hyviä sosiaalisia taitoja ja yhteistoimintaosaamista. Näihin taitoihin kuuluvat muun muassa tiimitaidot, muiden arvostaminen ja kunnioittaminen sekä empatia- ja sympatiakyvyt muita kohtaan. (Sinkkonen & Tanskanen 2005, 94.)

Johtamisosaamisten vaatimusten universaalisuus ja paikallisuus
 Sinkkonen ja Tanskanen (2005, 96) siteeraavat Robert L. Katzin kolmiportaista johtamistaidon (manager's tai administrator's skills) luokittelua

1. Käsitteelliset tai teoreettiset tiedot ja taidot (conceptual skills)
2. Sosiaaliset eli ihmissuhdetaidot (social skills)
3. Tekniset taidot (technical skills)

Vastaavasti  kirjoittajien (2005, 96-97) siteeraman  Robbinssin ym. luokittelu sisältää 52 terveydenhuollon johtamispätevyyttä, jotka on ryhmitelty neljään alueeseen (domain):

1. Tekniset taidot (technical skills): toiminnot (operations), taloushallinto, informaatioteknologian käyttö suunnittelun, päätöksenteon, seurannan, arvioinnin ja valvonnan perustana, henkilöstövoimavarat, strateginen suunnittelu sekä organisaation ulkoisten toimitojen edellyttämät johtamispätevyydet.
2. Toimialan vaatimat eritystiedot ja taidot (industry knowledge): kliiniset prosessit sekä terveydenhuollolle ja sen organisaatiolle ominaiset ainutkertaiset piirteet.
3. Käsitteelliset ja analyyttiset taidot (analytic and conceptual reasoning).
4. Ihmissuhdetaidot ja tunne-älykkyys, kuten kyky empatiaan ja sympatiaan (interpersonal and emotional intelligence).

Sinnkonen ja Tanskanen (2005, 97) nostavat lisäksi esiin Beaufort Longestin esittämän johtamisen jäsennyksen.  Longestin mallin lähtökohtana on terveydenhuollon organisaatioiden (sairaaloiden) yhdistäminen laajoiksi konserneiksi ja sen johtamiselle aiheuttamat uudet osaamisvaatimukset.

Longestin mallissa on kuusi pääaluetta (competencies):

1. Käsitteelliset taidot (conceptual).
2. Tekniset taidot ja substanssiosaaminen (techical managerial/clinical).
3. Kommunikaatio- ja yhteistyöosaamisen taidot (interpersonal/collaborative)
4. Poliittinen ulottuvuus, kuten terveyspolitiikkaan osallistuminen ja vaikuttaminen terveydenhuoltojärjestelmän eri tasoilla, poliittisten ratkaisujen vaikutukset terveydenhuoltoon ja sen toimintaympäristön huomioon ottaminen (political)
5. Liiketoimintataidot (commercial)
6. Hallinnointiosaaminen (governance), joka viittaa erityisesti julkisen hallinnon johtamisosaamisen vaatimuksiin.

Tutkija tiivistävät terveydenhuollon johtamisen ydinpätevyyksiksi kutsumansa osaamisvaatimukset viiteen luokkaan tärkeysjärjestyksessä:

1. Ihmisten johtamisen taidot (leadership skills)
2. Käsitteelliset taidot (conceptual skills)
3. Kommunikaatiotiadot (communication skills)
4. Voimavarajohtamisen taidot (resource management)
5. Standardeihin sitoutuminen (compliance to standards)

Mirja Tuomiranta käsittelee kirjoituksessaan lääkärien rooliristiriitoja johtamisen ja johtajuuden haasteina.

Tuomiranta (2005, 111) nostaa esille muutamia tutkimuksia, joissa hahmotellaan lääkärien rooliristiriitoja johtajana. Tuomiranta on väitellyt aiheesta 2002 Tampereen yliopistossa. Hallinnollinen ja johtamistyö oli aiemmin vanhevan lääkärin tehtävä. Siihen ehkä myös jollakin tavalla ajauduttiin. Kollegiaalisuus joutuu koetukselle, sillä johtavassa asemassa oleva lääkäri kuuluu työnantajan leiriin. Muutosta entiseen on se, että nykyisin hallinnollinen työ nähdään yhtenä vaihtoehtona uralle.

Työkuva ja tavoitteet ovat usein epäselviä. Taustalla ovat epäselvät käskysuhteet ja kaksilinjaorganisaatio.

Tulevaisuuden johtamisen ristiriidat terveydenhuollossa otsikon alla Tuomiranta (2005, 114) toteaa, että Yhdysvalloissa lääkärien osuus sairaaloiden johdossa on vähentynyt viimeisen kymmenen vuoden aikana 11 %:sta 3 %:iin. Vastaavasti samaan aikaan lääkäreiden suorittamien MBA-tutkintojen määrä on kuitenkin lisääntynyt yli 20 %:lla. Lääkäriys on nykyään este korkeisiin virkoihin, koska lääkärien persoonallisuus, humaanius ja bisnestaitojen puuttuminen ei tee heistä liiketaloudellisesta näkökulmasta hyviä johtajia.

Elina Viitasen ja  Juhani Lehdon kirjoitus Lähijohtaminen ja -johtajuus: uusi johtamisympäristö kulttuuriperinteen muokkaajana. Kirjoittajat (2005, 117) toteavat, että suomalaisten sairaahoitopiirien lähijohtajat toimivat vasin moniportaisen hierarkkisen organisaation alimmalla portaalla. Heidän yläpuolellaan on esim. osastoryhmän, klinikan, tulosalueen, sairaalan ja sairaanhoitopiirin keskijohtotaso. Sairaalassa valta ja vapausasteet ovat vähäisiä.

Viitanen ja Lehto (2005, 118) toteavat, että sairaalakultturiseen perinteeseen kuuluu myös johtajuuden kolme merkityssisältöä, jotka ovat ammatillinen seinoriteetti, hallinto ja poliittisen päätöksenteon esittelijä. Ammatillinen senioriteetti tarkoittaa, että johtaja on tai hänen tulee olla alaistaan parempi asiantuntija alaisen työn sisällön suhteen. Hallinto puolestaan tarkoitaa, että johtaja hoitaa ristiriitakysymyksiä henkilöstön ja taloushallinnon välillä. Tähän liittyen lääkärien johtotehtäviin liittyvää pätevyyttä kutsutaan hallinnon erityispätevyydeksi ja hoitotieteen johtotehtävien koulutussuuntautumista hallinnon suuntautumisvaihtoehdoksi. Poliittisen päätöksenteon esittelijä -rooli on yleensä niin kaukana poliittisista päättäjistä, että heidän tavanomaiseen rooliin ei tätä merkitystä liitetä.

Mikä sitten on lähijohtajien toimenkuva ja tehtävä? lähijohtaja johtaa työyksikköä, joka voi olla sairaalan vuodeosasto, poliklinikka, tutkimusyksikkö, sairaalan keittiö tai joku muu vastaava. Lähijohtajien toimenkuvan epämääräisyyttä lisää virkanimike.Nimikkeen perusteella ei voida ennakoida johtajatehtävän laajuutta tai johtamisen keskeisyyttä virhanhaltijan toimenkuvassa: erikoislääkäri, osastolääkäri, osastonylilääkäri, apulaisylilääkäri, ylilääkäri... (Viitanen & Lehto 2005, 119-120.)

Osastonhoitajan työ rooleja (Viitanen & Lehto 2005, 122-123) voi listata mm. huolehtivan äidin rooli, hallintohoitajan rooli, rationaalisen toteuttajan rooli, asiantuntijan ja kehittäjän rooli.

Lähijohtajuuden kehittäminen sairaalassa-yhteinen haaste?

Viitanen ja Lehto (2005, 127-130) toteavat, että lähijohtajuuden kehittäminen sairaalasa vaatii myös ylemmältä johdolta oman johtamisen kriittistä tarkastelua ja arviointia. Esimerkiksi lähijohtajalääkärin johtotehtävä on epäselvä sekä virallisten johtosääntöjen kannalta että lääkärin itsensä arvioimana. Erikoislääkäreiden urakehitys painottuu vahvasti lääketieteellisen asiantuntijuuden lisäämiseen. Käytännössä yksinjohtajuuden sijasta voisi suuntautua selkeämmin määriteltyyn parijohtajuuteen.  Isosta sairaalaorganisaatiosta ei löydy yhteistä lähijohtajakulttuuria ja johtamisorientaatiota, josta olisi tukea kaikille samanlaisessa lähijohtajan tehtävissä toimiville. Hämeenlinnan terveyspalvelu liikelaitos on tehnyt vuonna 2011 aiheesta toimintamallin, johon kannattaa mielestäni tutustua. 

Lähteet ja lukemisto

Cambridge Institute for  Sustainability Leadership. (24.9.2015).

Fairholm, Matthew (2006) i know it when i see it: how local goverment managers see leadership differently. PM magazine 2006, 88(9). ICMA publications. "Different Perspectives on the Practice of Leadership" in Public Administration Review 2004, volume 64, issue 5, pp. 577-590.    (24.9.2015).

 Forsius, Arno. (?) Suomen terveyshuollon murros 1800 -luvulla. http://www.saunalahti.fi/arnoldus/terv1880.html. (23.9.2015).

Grönroos, Eija & Perälä Marja-Leena (2004). Johtamistutkimus terveydenhuollossa - kirjallisuuskatsaus. (PDF) (24.9.2015).

Kujala, Anne. (2015)  ”Esimiesten ammattijohtamisvalmiuksien mittaaminen visuaalisella kehyskertomuksella – murtuuko myytti? Vaasan yliopisto,  Sosiaali- ja terveyshallintotiede. Acta Wasaensia 333, Sosiaali- ja terveyshallintotiede 10.  Väitöskirja. (PDF) (24.9.2015).

Leadership.  (24.9.2015).

Leadership Theories and Studies. (24.9.2015).

Osallistuva lähijohtajuus ja vetovoimainen työyhteisöllisyys. Toimintamalli kilapilukukyyn, laatuun ja hyvinvointiin. (2011). Hämeenlinnan terveyspalvelut liikelaitos.  (PDF) (30.9.2015). 

Pynnönen, Anu. (2005). ”Varjosta valokeilaan. Kriittisiä diskurssianalyyseja huonosta johtamisesta". Jyväskylän yliopisto. Jyväskylän kauppakorkeakoulu. Jyväskylä studies in business and economics 159. Väitöskirja. (PDF) (24.9.2015).

Rooke, David & Torbert, William, R. (2005). Seven Transformations of Leadership. Harvard Business Review. (24.9.2015).

Ruotsalainen, Riku. (2013). The micro-to-macro problem: the generation of mobilizing frames through idea development conversations. Aalto yliopisto, Department of Industrial Engineering and Management 214/2013. Väitöskirja. (PDF).

Saarivirta,Toni  Consoli, Davide &  Dhondt, Pieter (2009). Suomen terveydenhuoltojärjestelmän ja sairaaloiden kehittyminen. Kasvatus & Aika. http://www.kasvatus-ja-aika.fi/site/?page_id=311. (23.9.2015).

Sinkkonen, Sirkka & Taskinen, Helena.  (2005). Johtamisosaamisen vaatimukset terveydenhuollossa. (78-104). Teoksessa  Jari Vuori (toim). Terveys ja johtaminen. WSOY. Helsinki.

Tarvainen, Sanna. (2015).  Hoitotyön johtajille enemmän valtaa. Teveys.fi. (24.9.2015).

Tarvainen, Sanna. (2015). Hoitotyön johtajan valta ja sosiaalinen todellisuus. Tampereen yliopisto. Terveystieteiden yksikkö. Väitöskirja.  (PDF).

Teperi, Juha & Vuorenkoski, Laura (2005) Terveys ja terveydenhuolto Suomessa toisen maailmansodan jälkeen. Duodecim. http://www.terveyskirjasto.fi/terveyskirjasto/tk.koti?p_artikkeli=suo00005. (23.9.2015).

Tuomiranta, Mirja (2002). Lääkärijohtaja - lääkäri vai johtaja? Tutkimus lääkärijohtajan roolijännitteistä ja johtamisroolin omaksumisesta erikoissairaanhoidossa. Tampereen yliopisto. Terveystieteen laitos. Acta Electronica Universitatis Tamperensis : 160./Acta Universitatis Tamperensis : 854. Väitösk. (PDF)

Tuomiranta, Mirja (2005).  Lääkäreiden roolilistiriidat johtamisen ja johtajuuden haasteina. (105-116). Teoksessa  Jari Vuori (toim). Terveys ja johtaminen. WSOY. Helsinki.

Viitanen, Elina & Lehto Juhani. (2005). Lähijohtaminen ja - johtajuus: uusi johtamisympäristö kulttuuriperinteen muokkaajana. Teoksessa  Jari Vuori (toim). Terveys ja johtaminen. WSOY. Helsinki.

Vuori, J. (toim.) (2005). Terveys ja johtaminen. WSOY. Helsinki.

Väitös: Lääkärit pitävät itseään huonoina johtajina. Vaasan yliopisto 21.9.2015. (24.9.2015).

Väitös: Työryhmät tappavat uudet ideat. Lääkärilehti. 6.2.2014. (24.9.2014).

(Edit 8.10.2015)